Karotis Darlığı

Boyun ve Beyin Damarlarının aterosklerotik hastalıkları (Boyun ve beyin damarlarındaki darlıklar ve tıkanıklıklar- Karotis ve vertebral arter darlık ve tıkanıklıkları)

Damarların aterosklerotik hastalıkları, halk arasında yaygın olarak damar sertliği olarak bilinen, yaş ile birlikte damar duvarı ve iç tabakasında gelişen değişikliklere bağlı olarak, damarın olması gereken çapına oranla giderek daralması ve zamanında farkedilip tedavi edilmezse damarın tıkanması ile sonuçlanan bir dizi süreci içermektedir. Genetik faktörler aterosklerotik hastalığa ciddi bir yatkınlık oluşturmaktadır. Buna beslenme alışkanlıkları, kolesterol yüksekliği, hipertansiyon (yüksek tansiyon), şeker hastalığı, sigara kullanımı gibi faktörlerin de eklenmesi ile damar duvarında değişiklikler başlamakta ve yaş ile birlikte sıklığı ve ciddiyeti giderek artmaktadır. Damarlardaki bu değişiklikler vücuttaki tüm damarlarda gelişebilmekte ve hangi damarın etkilendiğine bağlı olarak değişik şikayetlere yol açmaktadır. Bunlardan en çok bilinenleri kalp damarlarındaki darlık ve tıkanıklıklara bağlı gelişen, eforla gelen göğüs ağrıları ve kalp krizi; bacak damarlarındaki darlık ve tıkanıklıklara bağlı gelişen eforla gelen bacak ağrıları ve böbrek damarlarındaki darlıklara bağlı gelişen çoklu ilaç tedavisine yanıt vermeyen hipertansiyondur. Boyun ve beyin damarlarındaki aterosklerotik hastalığa bağlı gelişen darlık ve tıkanıklıklar ise (karotis ve vertebral arterlerdeki ya da şah damarındaki darlık ve tıkanıklıklar olarak da bilinir) hayati tehlikeden geçici ya da kalıcı felçlere kadar değişen ciddi sonuçlara yol açabilmektedir.

Boyun ve beyin damarlarındaki darlık ya da tıkanıklıkların etkileri iki ana mekanizma ile kendini gösterir:

  1. Beyine az kan gitmesine bağlı etkiler (hemodinamik etki)
  2. Beyine pıhtı atmasına bağlı etkiler (tromboembolik etki)

Beyine az kan gitmesine bağlı etkiler (hemodinamik etki): Beyine giden damarlarda daralmalar başladığı andan itibaren yaşamın devam edebilmesi için vücut bazı savunma mekanizmaları geliştirmeye ve yeni duruma kendini adapte etmeye başlar. Bu mekanizmalar, genellikle darlık derecesi %50 civarına gelene kadar hiçbir şikayet oluşturmaksızın kişinin yaşamına devam etmesini sağlar. Ancak %50’nin üzerindeki darlıklarda, özellikle de darlık derecesi %70’in üzerine çıkmaya başladığında, adaptasyon mekanizmalarının etkinliği azalmaya başlar ve hastada şikayetler ortaya çıkmaya başlayabilir. Bu şikayetler özellikle tansiyon düşüklüğünde daha da belirgin olma eğilimindedir; çünkü zaten azalmış olan beyin kan akımı tansiyon düştüğünde daha da azalacaktır. Beynin hangi bölgesinin kan akımı azalıyorsa o bölgenin görmekte olduğu fonksiyon azalır. Bu durum genellikle yüzün ve/veya vücudun bir yarısında uyuşukluk ve güç kaybı ya da baş dönmesi ve bayılma şeklinde belirti verir. Kan akımı kısa bir süre içinde düzelirse kalıcı bir felç durumu oluşmadan hasta düzelebilir. Ancak bu durum kalıcı bir felç için önemli bir habercidir ve vakit kaybetmeden tedavi gerektirir. Aksi durumda bir süre sonra felç kaçınılmaz olacaktır.

Beyine pıhtı atmasına bağlı etkiler (tromboembolik etki): Damar duvarında ve damarın iç tabakasında darlıklara ve tıkanıklıklara yol açan yapılara plak adı verilmektedir. Bu plaklar damar lümenine yakın noktalarda toplanan makrofaj adı verilen hücrelerden oluşur. Bunun altında bazen kolesterol kristalleri ve ilerlemiş lezyonların tabanında kireçlenme (kalsifikasyon) bulunabilir. Bu plaklar zaman içinde yırtılabilir ve içinden çıkan parçalar kan akımı ile birlikte beyini besleyen daha küçük çaplı damarlara taşınıp bu damarları tıkayabilir. Bu durum, tıkanan damarın beslediği beyin bölgesinde geçici ya da kalıcı beslenme bozukluğuna ve dolayısıyla fonksiyon kaybına yol açabilmektedir. Beslenme bozukluğu geçici olduğunda hastalar, hekime genellikle yüzün ve/veya vücudun bir yarısında gelip geçen kısa süreli uyuşukluk ve güç kaybı, kısa süreli yüz felci, kısa süreli konuşma ya da görme bozukluğu ya da baş dönmesi-denge kaybı şikayetleri ile başvururlar. Ancak tıkanıklık ana damarlardan birinde geliştiğinde ilk 4-6 saatte (ideali ilk 2 saat) uygun tedavi uygulanamaz ise hayati tehlike, koma ya da kalıcı ağır felç durumu kaçınılmaz olacaktır.

Bu şikayetlerden herhangi biri ortaya çıkmadan tanı konması ve uygun tedavinin uygulanması hayat kurtarıcı olmaktadır. Aterosklerotik hastalık tüm vücuttaki damarları etkileyebilen sistemik bir hastalık olduğundan başka bir bölgedeki damar hastalığı ile hekime başvuran hastaların boyun ve beyin damarlarının da incelenmesi bu açıdan büyük önem taşımaktadır. Bunun en iyi örneğini, kalp damarlarında aterosklerotik hastalık (damar sertliği, darlık ya da tıkanıklıkları) tespit edilen ve bu açıdan takip ve tedavi gören hastaların boyun ve beyin damarlarındaki olası hastalığın da araştırılıp erken tanı alabilmeleridir. Böylece hastalar bir yandan kalp damarlarındaki hastalığa yönelik tedavi görürken bir yandan da hiçbir şikayetleri olmadan ve felç atağı geçirmeden boyun ve beyin damarlarındaki darlıklara yönelik tedavilerini olup daha kaliteli bir yaşam şansına sahip olabilmektedirler. Aynı durum bacak ya da böbrek damarlarında darlık ya da tıkanıklık saptanan hastalar için de geçerlidir. Renkli Dopple Ultrasonografi (RDUS), Bilgisayarlı tomografik anjiyografi (BTA) ve manyetik rezonans anjiyografi (MRA) gibi noninvazif görüntüleme yöntemlerinin daha yaygın kullanılmaya başlanması, bu hastalıkların şikayet oluşturmaya başlamadan önce erken tanı alma oranını giderek arttırmaktadır.

Tedavi:

Aterosklerotik hastalığın tedavisi iki ana başlık altında değerlendirilmelidir:

1. Akut inme tedavisi (beyin damarlarına pıhtı attığı andaki acil tedavi) bakınız “Akut İnme

a. Medikal tedavi

b. Endovasküler tedavi

2. Boyun ve beyin damarlarındaki akut şikayet oluşturmamış darlıkların elektif tedavisi

a. Medikal tedavi (ilaç tedavisi)

b. Cerrahi tedavi (endarterektomi)

c. Endovasküler tedavi (karotis-vertebral stentleme)

Boyun ve beyin damarlarındaki akut şikayet oluşturmamış darlıkların elektif tedavisi (Karotis Stentleme)

Boyun ve beyin damarlarındaki darlıkların RDUS, BTA ya da MRA gibi noninvasif görüntüleme yöntemleri ile tespit edilmesinden sonra olası felç ataklarının önlenebilmesi amacıyla bu darlıkların tedavisi gerekmektedir. Endovasküler tedavi (stent yerleştirilmesi) yöntemlerinin geliştirilmesinden önce hastalar öncelikle ‘kan sulandırıcı’ olarak bilinen pıhtılaşmayı azaltıcı ilaçlar ile kontrol altında tutulurlar; bu tedaviye rağmen şikayetleri devam eden ve darlık oranları %70’in üzerinde olan hastalar ise ‘endarterektomi’ adı verilen açık ameliyat yöntemi ile tedavi edilirdi. Bu yöntemde boyundan bir kesi ile şah damarına ulaşılır, damar duvarında yapılan bir kesi ile de plaklar temizlenirdi. Ancak bu yöntemde boyunda kan toplanması (hematom), sinir hasarı gelişme ihtimali ve özellikle 70 yaş üzeri diyabetik hastalarda yara iyileşmesinde güçlükler olması gibi bazı istenmeyen etkiler görülebilmekteydi.

Endovasküler tedavi, damardaki darlık gelişen kesimin balon ile genişletilmesi ve stent yerleştirilerek yeniden daralmanın önlenmesi şeklindeki tedavi yöntemidir. Bu yöntemde akut inme tedavisinde de anlatıldığı gibi kasıktan küçük bir iğne ile girilerek damara ince bir boru sistemi yerleştirilmekte; tüm işlemler bu boru sistemi içinden yürütülmektedir. Bu sistemin içerisinden, kateter adı verilen ve beyin damarlarının çapına uygun olarak dizayn edilmiş çok ince borular ilerletilerek daralmış olan damara ulaşılır. Darlık çok ince tel ve kateter sistemleri ile geçildikten sonra damarın darlıktan sonraki normal kesimine ‘koruma şemsiyesi’ olarak da bilinen bir filtre sistemi yerleştirilir. Bu filtre, darlığa neden olan plaklardan, balon şişirme ya da stent yerleştirme işlemleri sırasında olası parçalanma ve kopmalar sonucu ortaya çıkabilecek milimetrik partiküllerin kan akımı ile birlikte ileriye beyin damarlarına hareketinin önlenmesi için büyük önem taşımaktadır. Filtre yerleştirildikten sonra darlık derecesi çok yüksekse küçük çaplı bir balon yardımıyla dar kesim bir miktar genişletildikten sonra, darlık stentin yerleştirilmesi için yeterli görülürse balon uygulaması yapılmadan uygun ölçülerdeki stent dar olan kesime yerleştirilir. Stent yerleştirildikten sonra damarın olması gereken çapı büyüklüğünde bir balon ile dar olan segment genişletilir ve damar normal çapına ulaştırılır. Bölümümüzde, dünya çapında çok az sayıda merkezde uygulanan bir basamak olarak, tüm bu işlemler sırasında stent yüzeyine tutunmuş olarak durabilecek partiküllerin varlığı olasılığı göz önünde bulundurularak stent iç yüzeyine, özel tasarlanmış bir cihaz ile aspirasyon (temizleme işlemi) uygulanmaktadır. İşlem bitiminde, işlemin başında yerleştirilmiş olan filtre sistemi uygun teknikle toplanarak geri alınır. Böylece filtre içinde tutulmuş partikül var ise filtre ile birlikte dışarı alınmış olur. Son aşama tüm boru sistemlerinin damardan çıkarılıp kasıktaki giriş yerinin özel bir cihaz ile kapatılmasıdır. Böylece dikiş atılmasını bile gerektirmeyecek boyutta küçük bir girişim ile tedavi tamamlanmış olur. Karotis stentleme işlemi, açık ameliyata göre oldukça önemli avantajlar içermekle birlikte ciddi girişimsel radyoloji eğitimi ve tecrübesi gerektiren bir işlemdir. Dünya çapında, cerrahi tedavi ile endovasküler tedavinin sonuçlarını karşılaştıran, çok merkezli ve büyük çaplı pek çok çalışma yapılmış ve sonuçları yayınlanmıştır. Bu çalışmaların bir kısmında, beyine pıhtı gitmesinin önlenmesinde büyük önem taşıyan koruma şemsiyesi kullanımı bile zorunlu tutulmamış, hatta yeterli eğitim ve tecrübeye sahip olmayan hekimlerin çalışmaya katılması kabul edilmiştir. Yapılan bu ilk çalışmalarda karotis stentleme işleminin güvenilir olmadığına dair yanıltıcı sonuçlar ortaya çıkmıştır. Ancak uygun eğitim ve tecrübeye sahip hekimlerin katıldığı ve filtre kullanılarak yapılan çalışma sonuçları karotis stentleme işleminin en az cerrahi tedavi kadar güvenli olduğunu, bunun yanında cerrahiye ait yukarıda belirtilen istenmeyen etkileri de içermediğinden tercih edilmesi gereken tedavi yöntemi olduğu ortaya konmuştur. Hastaların tedavi olacakları merkezi seçerken yukarıda anlatılan teknik donanım ve uygun eğitim ve tecrübe sahibi olan hekim kadrosu varlığına dikkat etmeleri büyük önem taşımaktadır.


Resim açıklamarı

Resim 1 : Sol internal karotis arterde (sol şah damarı) ciddi darlık


Resim 2 : Darlık tedavisi için yerleştirilen stentin görünümü


Resim 3 : Stentleme sonrası damarın normal çapına ulaşması


Resim 4 : Sol şah damarının normal çapına ulaşmış hali


Resim 5 A - B - C : Karotis Stentleme işleminde kullanılan filtrenin işlem sonundaki fotoğrafları. İşlem sırasında koparak kan akımıyla yukarı ilerleyen milimetrik partiküllerin filtre tarafından tutulduğu görülmektedir.

Resim 1
Resim 2
Resim 3
Resim 4
Resim 5 A
Resim 5 B
Resim 5 C