Serebral Anevrizma

Serebral Anevrizma (Beyin Damarı Baloncukları) ve Tedavi Yöntemleri

Yaygın olarak “beyin damarında baloncuk” olarak bilinen serebral anevrizmalar beyin damarlarında doğuştan var olan yatkınlık zemininde yüksek tansiyon, şeker hastalığı, sigara kullanımı, kronik kabızlık gibi dış etkenlerin de katkısıyla gelişen, damar duvarındaki zayıf bir noktadan dışarıya doğru oluşan genişlemelerdir. Bu genişlemeler çoğunlukla damarın küçük bir kesiminden dışarıya doğru yuvarlak bir keseleşme şeklinde olduğundan balona benzetilmiş ve “baloncuk” olarak adlandırılagelmiştir. Anevrizmalar kan basıncının etkisiyle zaman içinde boyut artışı gösterebilirler. Boyutları arttıkça duvarları daha da incelir ve zayıflar. Bu durum, genellikle ani bir basınç artışı (ani tansiyon yükselmesi, ıkınma, cinsel ilişki, şiddetli öksürük gibi kafa içi basıncı arttıracak durumlar) ile birlikte, anevrizma duvarının en zayıf noktasından delinmesi ve beyin kanaması ile sonuçlanabilir. Anevrizmaların yırtılması sonucu gelişen beyin kanamaları hayati tehlike, koma, geçici ya da kalıcı felçler ile sonuçlanabilmektedir. Bu nedenle bu anevrizmaların uygun şekilde tedavi edilmesi hayati önem taşımaktadır. Son yıllara kadar hastaların çoğunluğu beyin kanaması geçirdiğinde tanı almakta iken Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA) ve Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi (BTA) gibi noninvazif görüntüleme yöntemlerinin daha yaygın kullanılmaya başlanması ve baş ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların ayrıntılı değerlendirmesi ile anevrizmalar beyin kanamasına yol açmadan saptanabilmekte ve uygun tedavi ile hayatı tehdit eden beyin kanaması riski ortadan kaldırılabilmektedir. Beyin kanaması yapmamış anevrizmaların en sık neden olduğu şikayet şiddetli ve genellikle ağrı kesicilere yanıt vermeyen baş ağrısıdır. Ancak anevrizma bulunan damardaki kan akımının bozulmasına bağlı gelişen küçük pıhtıların ya da anevrizmaların büyük boyutlara ulaşması ile komşuluklarında bulunan sinirsel dokulara yaptıkları basının yol açabileceği yüzün ve/veya vücudun genellikle bir yarısının uyuşması, güç kaybı ya da felç, göz kapağında düşüklük, görme bozuklukları, baş dönmesi ve denge kaybı, yutma güçlüğü gibi şikayetler de başvuru nedeni olabilmektedir.

Tedavi seçenekleri:

  1. Cerrahi tedavi (Açık ameliyat)
  2. Endovasküler tedavi (Anjiyografik yöntemle kapalı tedavi)

Anevrizma tedavisi cerrahi yöntemler ile başlamıştır. Günümüzdeki son cerrahi yöntem, açık beyin ameliyatı yolu ile (kafa derisinden bir kesi yapıp bu kesiden bir kemik parçasının kaldırılması sonrası) anevrizmanın bulunarak damar ile birleştiği noktadan ‘klip’ adı verilen mandal benzeri cihazlar ile kapatılmasıdır. 2002 yılına kadar kabul edilen tek tedavi yöntemi cerrahi iken 2002 yılında ilk sonuçları yayınlanan çok merkezli randomize ISAT çalışması, gelişen teknoloji ile birlikte endovasküler tedavinin yaygınlığını giderek arttırmış ve günümüzde dünya çapında kabul edilen tedavi yöntemi haline gelmesine öncülük etmiştir.

Anevrizma endovasküler tedavisinin temelini anevrizma kesesinin içinin ‘koil‘ adı verilen platin sarmallar ya da ‘Onyx‘ adı verilen özel yapıştırıcı bir sıvı ile doldurulması oluşturmaktadır. Hastalar genel anestezi ile tam olarak uyutulduktan sonra kasıktan küçük bir iğne ile girilerek damara ince bir boru sistemi yerleştirilmekte; tüm işlemler bu boru sistemi içinden yürütülmektedir. Bu sistemin içerisinden, kateter adı verilen ve beyin damarlarının çapına uygun olarak dizayn edilmiş çok ince borular ilerletilerek anevrizmaya ulaşılır; kateter uygun teknikle anevrizma kesesi içine yerleştirilir ve anevrizma şekline ve boyutlarına uygun olarak seçilen koiller bu kateter içinden ardı ardına kese içine yerleştirilir. Bu işlem, anevrizmaya kan doluşu tamamen ortadan kaldırılana kadar tekrarlanır. Anevrizmanın kan dolaşımı ile ilişkisi tam olarak kesildikten sonra tüm boru sistemleri damardan çıkarılıp kasıktaki giriş yeri özel bir cihaz ile kapatılır. Böylece dikiş atılmasını bile gerektirmeyecek boyutta küçük bir girişim ile anevrizma tedavisi tamamlanmış olur.

Endovasküler tedavinin bu temel yöntemine ait sınırlandırıcı ve uzun dönemde tedavi kalıcılığını azaltan faktörler bulunmakta idi. Bunların başında “geniş boyunlu anevrizmalar” gelmekte idi. Anevrizma boynu geniş olduğunda anevrizma kesesi içine koillerin sarılması sırasında anevrizmanın köken aldığı ana damara koillerin sarkmasının önlenmesi zor olmakta, bu nedenle anevrizmaların özellikle ana damara bağlandığı “boyun” olarak adlandırılan kesimlerinin tam olarak doldurulması mümkün olamamaktaydı. Bu durum anevrizmaların boyun kesimlerinin kan basıncının da etkisiyle zaman içinde yeniden büyüyerek keseleşmelerine ve yaygın olarak bilinen şekliyle anevrizmanın “tekrarlamasına” neden olmaktaydı. Günümüzde, hızla gelişen teknoloji sayesinde bu sınırlamalar ortadan kaldırılmış ve geniş boyunlu anevrizmalar da güvenle tedavi edilebilir hale gelmiştir. Böylece uzun dönem takiplerde de kalıcı sonuçlar sağlanabilir olmuştur. Bu yöntemler genel olarak “rekonstrüktif endovasküler tedavi yöntemleri” olarak adlandırılmaktadır ve anevrizma kesesinin kapatılmasının yanında hasta ve zayıf olan ana damarın da tedavi edilmesini sağlamaktadır. Bu amaçla kullanılan rekontrüksiyon cihazları beyin damarlarına özel üretilmiş çeşitli balon kateterler ve farklı tasarımlara sahip stentlerdir.

Balon ya da stentler anevrizma kesesinin doldurulması sırasında anevrizma boynunu köprüleyecek şekilde anevrizmanın köken aldığı ana arter içine yerleştirilir. Böylece koillerin daha iyi şekillendirilmesini sağlayarak hem ana arterin korunmasını hem de anevrizma kesesinin daha etkin şekilde doldurulabilmesini sağlarlar. Sonuç daha etkin ve kalıcı bir tedavidir. Balon kateterler tedavi sonunda geri alınırken stentler damar içinde kalmakta ve zaman içinde damar duvarı ile bütünleşerek adeta damarı yeniden şekillendirmekte ve hasta damarı tamir etmektedir.

Son yıllarda anevrizma kesesi doldurulmadan yapılan ve “akım yönü değiştirme teknikleri” adı verilen yeni bir endovasküler tedavi yöntemi daha geliştirilmiş ve dünya çapında başarıyla uygulanmaya başlamıştır. Bu yöntemde tek ya da içiçe yerleştirilen birden çok “akım çevirici vasküler rekonstrüksiyon cihazı” kullanılmaktadır. Bu cihazlar standard stentlere göre daha küçük gözeneklere sahip stentlerdir ve küçük gözenekleri sayesinde anevrizma içine kan girişini yavaş yavaş azaltarak 1-6 ay içinde anevrizma kesesi içinde pıhtılaşma süreci gelişmesini ve böylece anevrizmanın, içine hiçbir dolgu maddesi konmamasına rağmen tam olarak kapanmasını sağlarlar. Bu yöntem özellikle çevre dokulara bası etkisi bulunan ya da bulunma riski olan büyük boyuttaki anevrizmalar ile içerisine kateter yerleştirilmesi ve koil sarılması riskli olabilecek düzeyde küçük boyuttaki anevrizmalar için ideal bir endovasküler tedavi yöntemidir.


Resim açıklamaları

Resim 1 : Sol MCA (beyin damarı) da dev anevrizma anjiyografik görüntüsü


Resim 2 : Anevrizmanın üç boyutlu rekonstrüksiyon görüntüsü


Resim 3 A - B : Anevrizma boynuna akım çevirici vasküler rekonstrüksiyon cihazı yerleştirilmesine ait floroskopik görüntüler


Resim 4 : Akım çevirici vasküler rekonstrüksiyon cihazı yerleştirilmesi sonrası elde edilen floroskopik görüntü


Resim 5 : Akım yönü değiştirme tekniği ile tedavi edilmiş olan anevrizmanın 6 ay sonra tamamen ortadan kalktığını gösteren anjiyografik görüntü


Resim 6 : Anevrizmanın tam kapandığını gösteren üç boyutlu rekonstrüksiyon görüntüsü


Resim 1
Resim 2
Resim 3 A
Resim 3 B