Serebral Arteriyovenöz Malformasyon (AVM)

Serebral Arteriyovenöz malformasyonlar (Beyin damar yumakları)

Beyin beslenmesi atar damarlar (aterler) yolu ile sağlanır. Bu atar damarlar, beyin dokusunun en dış kesimlere kadar kılcal damarlar ağı ile ulaştıktan ve taşınan oksijenden zengin kan (temiz kan) beyin işlevleri için kullanıldıktan sonra dokuda kalan oksijenden fakir kan (kirli kan) toplar damarlar (venler) yolu ile beyin dokusundan uzaklaştırılır. Serebral arteriovenöz malformasyonlarda (AVM), atar damarlar ile toplar damarlar arasında, beyin dokusuna ulaşımı sağlayan normal kılcal dolaşım sağlanmaksızın, olmaması gereken bağlantılar bulunmaktadır. Bu durumda atar damarlarla taşınan ve beyin fonksiyonlarının devamı için gerekli olan temiz kan beyin dokusuna ulaşmadan doğrudan toplar damar sistemine geçmekte ve beyin yeterince beslenememektedir. Ayrıca atar damarlardaki yüksek debili kan, toplar damarların normalde taşımaya alışkın oldukları düşük debili kandan farklı olduğundan bu toplar damarlar normalden daha geniş hale gelmektedir. Atar damarlar ile bu genişlemiş toplar damarlar arasında “nidus” adı verilen son derece ince damarlardan oluşan adeta yumak şeklinde biraraya toplanmış ince duvar yapısına sahip damarlar bulunmaktadır. Sonuç olarak AVM, bir ya da daha fazla atar damarın beslediği (besleyici arter) ve bir ya da daha fazla genişlemiş toplar damarın (drenaj veni) ana toplar damar sistemine boşalttığı bir damar yumağıdır. Beyindeki AVM’lerin etkileri iki ana mekanizma ile kendini gösterir:

  1. Kan akımının dinamiğinin değişmesine bağlı etkiler
  2. Beyin beslenmesinin bozulmasına bağlı etkiler

Kan akımının değişmesine bağlı etkiler: Beyin AVM’lerinde kan akımı, arada olması gereken normal kılcal dolaşım olmadığından hem atar damarlar hem de toplar damarlar için olması gerekenden yüksektir. Bu durum damar duvarlarında olması gerekenden fazla bir basınç oluşturmakta, bu da damarların zayıf noktalarında dışarıya doğru genişlemelere, yaygın bilinen adıyla balonlaşmalara (anevrizma) neden olabilmektedir. Bu balonlaşmalar besleyici arterde, nidus adını verdiğimiz damar yumağının içinde ya da drenaj veni üzerinde gelişebilir. Her 3 yerleşimde de anevrizmalar ani basınç yükselmelerinde yırtılıp beyin kanaması yapma riskine sahiptir. Beyin kanaması için bir başka risk, drenaj veninde yüksek akımlara bağlı gelişen duvar kalınlaşmalarının sonucu olan yerel darlıklardır. Bu darlıklar, yüksek debili yumağın kanını gereken hızda boşaltmada yetersizlik oluşturmakta; bunun sonucu olarak da yumaktaki çok ince duvarlı damarlar içinde basınç artışı gelişmektedir. Bu basınç artışı yumaktaki ince yapılı damar duvarlarında zedelenme oluşturacak boyuta ulaştığında yine beklenen sonuç beyin kanaması olmaktadır. Beyin kanaması, beyin AVM’lerinin hayatı tehdit edebilen en tehlikeli riskidir. Ancak kan akımı değişiklikleri yalnızca beyin kanaması ile kendini göstermez. Günümüzde çoğu hasta, bu değişiklikliklerin neden olduğu ve genellikle ağrı kesicilere yanıt vermeyen ve sıklığı giderek artan baş ağrısı şikayeti ile hekime baş vurduklarında yapılan Bilgisayarlı Tomografi (BT) ya da Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile tanı almaktadır.

Beyin beslenmesinin bozulmasına bağlı etkiler: Beyin AVM’lerinde atar damarların beyin dokusunun normal fonksiyonu için taşıdığı oksijenden zengin kan, beyin dokusuna ulaşamadan, önce bir yumağa oradan da toplar damarlara geçtiğinden beyin dokusuna yeterince oksijen taşınamaz; bu da dokunun fonksiyonlarında ya da sinirsel iletimde bozulmalara neden olur. Bu durum hastalarda genellikle AVM hangi beyin yarısında bulunuyorsa karşı yüz ve/veya vücut yarısında uyuşma, karıncalanma, güç kaybı ile ya da sinirsel iletimin bozulmasına bağlı ortaya çıkan epilepsi (sara nöbeti) ile kendini gösterir. Bu şikayetlerden bir ya da daha fazlasıyla hekime baş vuran hastalar yine yapılan BT ya da MRG ile tanı almaktadır.

Serebral AVM tanısı BT ve MRG ile konduktan sonra AVM’nin hangi yöntem ya da yöntemler ile tedavi edilebileceğinin belirlenebilmesi için ayrıntılı değerlendirme yapılması gerekmektedir. Bu değerlendirme ancak beyin anjiyografisi yapılarak mümkün olabilir. Beyin anjiyografisi, kasıktan küçük bir iğne ile girilip atar damara ince bir boru sistemi yerleştirilmesi ve bu sistem içinden ilerletilen kateter adı verilen cihazlar ile beyin damarlarına ulaşılarak buraya görüntülemeyi sağlayan opak maddeler verilip ardarda dijital görüntüler elde edilmesi şeklinde gerçekleştirilir. Bu sayede AVM’nin besleyici damarları, nidus boyutu, drenaj venlerinin özellikleri, kan akımına bağlı değişikliklerin gelişip gelişmediği ayrıntılı olarak değerlendirilir. Tüm bunlar AVM’nin özelliklerini belirleyen, tedavi seçimini etkileyecek önemli ayrıntılardır ve Spetzler-Martin sınıflaması adı verilen derecelendirmenin de temelini oluşturur. Bu sınıflama, açık cerrahiden sonra hastanın karşılaşabileceği nörolojik kayıp riskini belirlemek için geliştirilmiştir. Spetzler-Martin sınıflaması, temel olarak AVM’nin boyutu, AVM’nin bulunduğu beyin bölgesinin gördüğü fonksiyon açısından ne kadar kritik bir önem taşıdığı ve derin toplayıcı sisteme dökülen drenaj veninin bulunup bulunmadığına göre puanlar verilip bu puanların toplanması ile elde edilen bir derecelendirme sistemidir. Bu sınıflamaya göre AVM’ler Derece 1-5 arasında sınıflandırılır. Derecesi büyüdükçe açık cerrahi riski de artmaktadır.

Tedavi Seçenekleri:

  1. Açık cerrahi
  2. Endovasküler tedavi (Anjiyografik yolla tıkama)
  3. Stereotaktik radyoterapi (Işın tedavisi)

Derece 1 ve 2 AVM’lerin tedavisi her 3 yolla da yapılabilmektedir. Derece 3 AVM’lerin cerrahi tedavisi riskli kabul edilmekle birlikte yapılabilmektedir. Derece 4 ve 5 AVM’lerde cerrahi tedavi genellikle tek başına tercih edilmemektedir.

Işın tedavisinin etkinliğini ve uygulanabilirliğini belirleyen en önemli kriter AVM boyutu olduğundan, 3 cm’nin altında nidus boyutuna sahip düşük dereceli AVM’lerin tedavisinde kullanılabilmektedir. Boyutu 3 cm’nin üzerinde olan AVM’lerde ise endovasküler tedavi tek başına ya da cerrahi / ışın tedavileri ile kombine edilerek en iyi tedavi seçeneğini oluşturmaktadır. Bu tedavi bir ya da daha fazla seans endovasküler tedavi uygulanarak AVM’nin tam kapatılması ya da endovasküler tedavi ile bir ya da birkaç seansta AVM boyutunun ışın tedavisine uygun hale getirilmesinden sonra geriye kalan nidusun ışın tedavisi ile ortadan kaldırılması ya da cerrahi olarak çıkarılması şeklinde olmaktadır.

Endovasküler tedavi, hasta genel anestezi ile tam olarak uyutulduktan sonra kasıktan küçük bir iğne ile girilerek atar damara ince bir boru sistemi yerleştirilmesi ve bu sistemin içerisinden ilerletilen ve kateter adı verilen daha ince boru sistemleri ile AVM’nin besleyici damarlarına ulaşılması ile başlar. Besleyici damar içinden ilerletilen çok ince kateter sistemleri ile nidusa kadar ilerlendikten sonra nidus içine ONYX adı verilen ve damar içinde çok iyi bir yayılım sağlayarak nidusun içini yavaş yavaş dolduran, bir süre sonra da donarak nidusta kalıcı bir kapanma sağlayan özel yapıştırıcı bir sıvı enjekte edilmektedir. Onyx enjeksiyonu, damar içi tıkaç oluşturulması, verilen yapıştırıcı maddenin yumak içerisinde uygun şekilde yayılması ve istenmeyen damarlara ilerlemesinin önlenmesini içeren çok özel bir teknikle gerçekleştirilmelidir. AVM’de hedeflenen kapanma miktarına ulaşıldıktan sonra tüm boru sistemleri damardan çıkarılıp kasıktaki giriş yeri özel bir cihaz ile kapatılır. Böylece dikiş atılmasını bile gerektirmeyecek boyutta küçük bir girişim ile AVM tedavisi tamamlanmış olur. Beyin damarlarına yapılacak her tür girişimsel tedavi yöntemi gibi bu işlem de girişimsel nöroradyoloji eğitimi ve ciddi tecrübe gerektirmektedir.